應(yīng)急管理部公布

2020年全國生產(chǎn)安全事故十大典型案例

2020年是黨和國家事業(yè)發(fā)展歷程中極不平凡的一年，也是應(yīng)急管理工作面臨重大風(fēng)險挑戰(zhàn)、取得顯著成效的一年。在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全國各級應(yīng)急管理部門和國家綜合性消防救援隊伍忠實(shí)踐行“對黨忠誠、紀(jì)律嚴(yán)明、赴湯蹈火、竭誠為民”的訓(xùn)詞精神，始終堅持人民至上、生命至上，危急時刻逆向而行、勇往直前，抗疫情、戰(zhàn)洪水、化危機(jī)，始終奮戰(zhàn)在黨和人民最需要的地方，有效應(yīng)對了一系列重特大災(zāi)害事故。在各級黨委政府堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下和各部門各單位共同努力下，取得了歷年來生產(chǎn)安全事故起數(shù)和死亡人數(shù)最少、自然災(zāi)害因?yàn)?zāi)死亡人數(shù)最少的成效。

日前，應(yīng)急管理部會同國務(wù)院安委會辦公室、國家減災(zāi)委辦公室對2020年各類突發(fā)災(zāi)害事故案例進(jìn)行梳理，公布了生產(chǎn)安全事故十大典型案例，認(rèn)真總結(jié)應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置的成功經(jīng)驗(yàn)，推動各地區(qū)、各部門、各企業(yè)深刻吸取有關(guān)事故教訓(xùn)，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹牢安全發(fā)展理念，壓緊壓實(shí)安全責(zé)任，提升全社會應(yīng)急意識、安全意識和責(zé)任意識，筑牢防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)的人民防線。

01

福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故

2020年3月7日19時14分，福建省泉州市鯉城區(qū)欣佳酒店所在建筑物發(fā)生坍塌事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失5794萬元。發(fā)生原因是，事故單位將欣佳酒店建筑物由原四層違法增加夾層改建成七層，達(dá)到極限承載能力并處于坍塌臨界狀態(tài)，加之事發(fā)前對底層支承鋼柱違規(guī)加固焊接作業(yè)引發(fā)鋼柱失穩(wěn)破壞，導(dǎo)致建筑物整體坍塌。

主要教訓(xùn)

一是企業(yè)違法違規(guī)肆意妄為。欣佳酒店的不法業(yè)主在未取得建設(shè)相關(guān)許可手續(xù)，且未組織勘察、設(shè)計的情況下，多次違法將工程發(fā)包給無資質(zhì)施工人員，在明知樓上有大量人員住宿的情況下違規(guī)冒險蠻干，最終導(dǎo)致建筑物坍塌；相關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)承接業(yè)務(wù)甚至出具虛假報告。

二是安全發(fā)展理念不牢。鯉城區(qū)片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，通過“特殊情況建房”政策為違法建設(shè)開綠燈，埋下重大安全隱患；福建省有關(guān)部門及泉州市對違法建筑長期大量存在的重大安全風(fēng)險認(rèn)識不足，房屋安全隱患排查治理流于形式。

三是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管執(zhí)法嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。泉州市、鯉城區(qū)的規(guī)劃、住建、城管、公安等部門對欣佳酒店未取得建設(shè)相關(guān)許可手續(xù)、未取得特種行業(yè)許可證對外營業(yè)等違法違規(guī)行為長期視而不見。

四是相關(guān)部門審批把關(guān)層層失守。泉州市、鯉城區(qū)消防機(jī)構(gòu)、公安等有關(guān)部門及常泰街道在材料形式審查和現(xiàn)場審查中把關(guān)不嚴(yán)，使不符合要求的項目蒙混過關(guān)、長期存在。

02

沈海高速浙江溫嶺段“6·13”液化石油氣運(yùn)輸槽罐車重大爆炸事故

2020年6月13日16時41分許，浙江省臺州市溫嶺市境內(nèi)沈海高速公路溫嶺段溫嶺西出口下匝道發(fā)生一起液化石油氣運(yùn)輸槽罐車重大爆炸事故，共造成20人死亡，175人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失9470余萬元。發(fā)生原因是，事故車輛行駛至彎道路段時，未及時減速導(dǎo)致車輛發(fā)生側(cè)翻，罐體前封頭與跨線橋混凝土護(hù)欄端頭猛烈撞擊，形成破口并快速撕裂、解體，導(dǎo)致液化石油氣迅速泄出、汽化、擴(kuò)散，遇過往機(jī)動車火花產(chǎn)生爆燃，最后發(fā)生蒸汽云爆炸。

主要教訓(xùn)

一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。瑞安市瑞陽危險品運(yùn)輸有限公司無視國家有關(guān)?；愤\(yùn)輸?shù)姆煞ㄒ?guī)，未嚴(yán)格開展GPS動態(tài)監(jiān)控、安全教育管理、如實(shí)上傳電子路單等工作，存在車輛掛靠經(jīng)營等違規(guī)行為，GPS監(jiān)管平臺運(yùn)營服務(wù)商違規(guī)協(xié)助企業(yè)逃避監(jiān)管。

二是有關(guān)行業(yè)協(xié)會未如實(shí)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等級評定工作。未發(fā)現(xiàn)企業(yè)自評報告弄虛作假、監(jiān)控人員配備不符合規(guī)定等問題，違規(guī)發(fā)放安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等級證明，違規(guī)將年度核查評定為合格。

三是事故路段匝道業(yè)主、施工、監(jiān)理等單位在防撞護(hù)欄施工過程中未嚴(yán)格履行各自職責(zé)，防撞護(hù)欄搭接施工不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和設(shè)計文件要求。

四是有關(guān)地方黨委政府安全發(fā)展理念樹立不牢固，安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)不到位。地方政府交通運(yùn)輸、公安、公路管理等部門，對?；愤\(yùn)輸、公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)、工程質(zhì)量監(jiān)督等方面安全風(fēng)險管控和監(jiān)管執(zhí)法存在漏洞。

03

湖北仙桃藍(lán)化有機(jī)硅有限公司“8·3”較大閃爆事故

2020年8月3日17時39分許，湖北省仙桃市西流河鎮(zhèn)仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司甲基三丁酮肟基硅烷車間發(fā)生爆炸事故，造成6人死亡、4人受傷。發(fā)生原因是，操作工在清理分層器內(nèi)物料時，沒有徹底將分層器底部物料排放至萃取工序，導(dǎo)致超量的丁酮肟鹽酸鹽進(jìn)入產(chǎn)品中和工序、放入1#靜置槽，致使“反應(yīng)下移”，反應(yīng)熱量在靜置槽中累積，靜置槽沒有溫度監(jiān)測及降溫措施，丁酮肟鹽酸鹽發(fā)生分解爆炸。

主要教訓(xùn)

一是事故企業(yè)安全意識淡薄、法治意識缺失。事故車間未經(jīng)正規(guī)設(shè)計和驗(yàn)收，違法組織生產(chǎn)，未制定分層器工序操作規(guī)程；安全風(fēng)險辨識不到位，對丁酮肟鹽酸鹽危險特性認(rèn)識不足；設(shè)備設(shè)施部件和自動控制系統(tǒng)存在缺陷，從業(yè)人員學(xué)歷資格達(dá)不到要求，對異常工況處理不當(dāng)。

二是地方政府安全發(fā)展紅線意識不強(qiáng)。履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，對事故企業(yè)違法組織生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，全面摸排安全風(fēng)險和事故隱患工作不徹底。

04

山西臨汾聚仙飯店“8·29”重大坍塌事故

2020年8月29日9時40分許，山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)陳莊村聚仙飯店發(fā)生坍塌事故，造成29人死亡、28人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1164.35萬元。發(fā)生原因是，聚仙飯店建筑結(jié)構(gòu)整體性差，經(jīng)多次加建后，宴會廳東北角承重磚柱長期處于高應(yīng)力狀態(tài)；北樓二層部分屋面預(yù)制板長期處于超荷載狀態(tài)，在其上部高爐水渣保溫層的持續(xù)壓力下，發(fā)生脆性斷裂，形成對宴會廳頂板的猛烈沖擊，導(dǎo)致東北角承重磚柱崩塌，最終造成北樓二層南半部分和宴會廳整體坍塌。

主要教訓(xùn)

一是聚仙飯店經(jīng)營者長期違法占地，多次通過不正當(dāng)手段取得未經(jīng)審批的集體土地建設(shè)用地使用證，拒不執(zhí)行原襄汾縣國土資源等部門的行政處罰和人民法院的裁定。

二是聚仙飯店經(jīng)營者先后8次違規(guī)擴(kuò)建，從未經(jīng)過專業(yè)設(shè)計、無資質(zhì)且不按規(guī)范施工，也從未經(jīng)過竣工驗(yàn)收，僅依靠包工頭和個人想法，建設(shè)全程無人管無人查，房屋質(zhì)量安全無保障。

三是聚仙飯店經(jīng)營者擅自將自建農(nóng)房從事經(jīng)營活動，未對建筑安全隱患排查整治，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

四是襄汾縣陶寺鄉(xiāng)政府和陳莊村“兩委”未認(rèn)真履行屬地管理職責(zé)，對農(nóng)村自建房改為經(jīng)營活動場所的管控缺失，未按要求對擅自改建擴(kuò)建加層、野蠻裝修和違法違規(guī)建房等進(jìn)行重點(diǎn)排查整治。

五是臨汾市襄汾縣政府及有關(guān)部門行政審批和監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，違規(guī)將加蓋政府公章的空白集體土地建設(shè)用地使用證提前發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，違規(guī)對過期證照辦理延期；在政府開展的多輪打擊違法占地、非農(nóng)建設(shè)整治等行動中，監(jiān)管執(zhí)法人員均未對該飯店長期的違法違規(guī)行為予以有效制止查處。

05

甘肅白銀甘肅宏達(dá)鋁型材有限公司“9·6”較大生產(chǎn)安全事故

2020年9月6日2時22分許，甘肅省白銀市白銀區(qū)甘肅宏達(dá)鋁型材有限公司熔鑄車間發(fā)生一起冷卻水閃蒸事故，造成4人死亡，6人受傷。發(fā)生原因是，熔鑄車間作業(yè)工人發(fā)現(xiàn)鑄造過程出現(xiàn)異常情況后，在采取加鋁餅、調(diào)速等降溫方法效果不明顯時，未及時終止作業(yè)，導(dǎo)致鋁合金棒拉漏，大量高溫鋁液進(jìn)入冷卻豎井，冷卻水瞬間汽化并發(fā)生劇烈的鋁粉氧化反應(yīng)，產(chǎn)生的混合氣體體積在相對密閉空間急劇膨脹，聚集的能量突然釋放形成沖擊波，導(dǎo)致事故發(fā)生。

主要教訓(xùn)

一是企業(yè)安全制度落實(shí)不到位、內(nèi)容不科學(xué)。安全培訓(xùn)制度未落實(shí)，三項崗位人員持證不足，三級安全培訓(xùn)教育不到位；違法采用12小時兩班連續(xù)工作制度，熔鑄車間安全管理缺失；工作制度不合理導(dǎo)致夜班生產(chǎn)作業(yè)調(diào)度不暢、安全監(jiān)管失位，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場違規(guī)問題糾正不及時，對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常狀況處置失當(dāng)。

二是企業(yè)安全管理不到位。熔鑄車間風(fēng)險等級與安全管理措施不匹配，隱患排查治理未閉環(huán)；制定的熔鑄工安全操作規(guī)程缺少具體操作程序和步驟、崗位主要危險有害因素等；安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全，安全管理職責(zé)邊界不清，安全管理人員數(shù)量不足。

三是監(jiān)管部門安全檢查專業(yè)力量不足，未能及時發(fā)現(xiàn)熔鑄車間鑄造過程中的安全隱患和存在的問題。

06

渤海海峽老鐵山水道“9·18”重大水上交通事故

2020年9月18日4時19分許，渤海海峽老鐵山水道發(fā)生一起商船與漁船碰撞的重大水上交通事故，造成漁船沉沒，漁船船員10人全部失蹤，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。發(fā)生原因是，漁船違反避碰規(guī)則，外籍商船未能采取安全航速航行，兩船會遇構(gòu)成緊迫局面后，均未采取有效的避碰行動，最終發(fā)生碰撞。

主要教訓(xùn)

一是漁船船員安全意識不高，安全技能不足，在事故中未履行避讓義務(wù)。

二是漁船自動識別系統(tǒng)不能正常工作，致使無法在商船的電子海圖系統(tǒng)上顯示本船位置和動態(tài)。

三是商船過度依賴自動駕駛設(shè)施設(shè)備，忽略對雷達(dá)、視覺等其他有效瞭望手段的使用，導(dǎo)致未能及時識別和發(fā)現(xiàn)漁船。

四是商船在事故發(fā)生后離開現(xiàn)場，未能第一時間救助遇險漁民，擴(kuò)大了事故損失。

五是漁港源頭監(jiān)管不到位，未能對出港作業(yè)漁船實(shí)施有效檢查，致使?jié)O船配員不符合法定要求。

07

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故

2020年9月27日0時20分，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元。發(fā)生原因是，松藻煤礦二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點(diǎn)63.3米標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤；磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒；火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

主要教訓(xùn)

一是松藻煤礦重效益輕安全。該礦職工已經(jīng)檢查出二號大傾角膠帶巷浮煤多，下托輥、上托架損壞變形嚴(yán)重等問題和隱患，并向煤礦礦長等管理人員進(jìn)行了報告，但該礦礦長毫無“紅線”意識，為不影響礦井正常生產(chǎn)未立即停產(chǎn)，而是計劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換，并要求整治工作不能影響膠帶運(yùn)煤，讓膠帶運(yùn)輸機(jī)“帶病運(yùn)行”。

二是礦井安全管理混亂。二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚維護(hù)不及時，變形損壞，皮帶運(yùn)行中灑煤嚴(yán)重，皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死下托輥，少數(shù)下托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴(yán)重的皮帶與卡死的下托輥滑動摩擦起火；煤礦沒有按規(guī)定統(tǒng)一管理、發(fā)放自救器，有的自救器壓力不夠。

三是重慶能源集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對所屬煤礦安全實(shí)行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實(shí)層層弱化。

08

山西太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司“10·1”重大火災(zāi)事故

2020年10月1日13時許，山西省太原市迎澤區(qū)小山溝村臺駘山景區(qū)冰雕館發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，造成13人死亡、15人受傷。發(fā)生原因是，當(dāng)日景區(qū)10kV供電系統(tǒng)故障維修結(jié)束恢復(fù)供電后，景區(qū)電工在將自備發(fā)電機(jī)供電切換至市電供電時，進(jìn)行了違章帶負(fù)荷快速拉、合隔離開關(guān)操作，在照明線路上形成的沖擊過電壓擊穿裝飾燈具的電子元件造成短路；火車通道內(nèi)照明電氣線路設(shè)計、安裝不規(guī)范，采用的無漏電保護(hù)功能大容量空氣開關(guān)無法在短路發(fā)生后及時跳閘切除故障，持續(xù)的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進(jìn)而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內(nèi)的聚氨酯保溫材料。

主要教訓(xùn)

一是企業(yè)無視國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，在未取得有關(guān)部門行政審批手續(xù)的情況下，長期進(jìn)行違法占地、違法建設(shè)等活動。

二是企業(yè)在游樂場館建設(shè)中沒有使用正規(guī)的設(shè)計、施工、監(jiān)理、驗(yàn)收單位進(jìn)行建設(shè)，致使電氣線路敷設(shè)、接地短路保護(hù)和逃生通道、安全出口的設(shè)置等不符合安全要求，甚至人為封堵冰雕館安全出口。

三是企業(yè)違規(guī)在人員密集場所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保溫材料。

四是企業(yè)負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，未建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專兼職安全管理人員、健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全隱患排查、整治、整改走過場，安全管理流于形式。

五是地方政府沒有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，有關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)。

09

湖南衡陽源江山煤礦“11·29”重大透水事故

2020年11月29日11時30分，湖南省衡陽市耒陽市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司源江山煤礦發(fā)生重大透水事故，造成5人死亡、8人失聯(lián)，直接經(jīng)濟(jì)損失3484.03萬元。發(fā)生原因是，源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發(fā)生抽冒，導(dǎo)通上部導(dǎo)子二礦-350m至-410m采空區(qū)積水，大量老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，并迅速上升穩(wěn)定至-465m，導(dǎo)致井巷被淹，造成重大人員傷亡。

主要教訓(xùn)

一是源江山煤礦長期超深越界，盜采國家資源。該礦2011年以前就已經(jīng)越界開采，2019年底就超深越界至-500m水平；通過篡改巷道真實(shí)標(biāo)高、不在圖紙上標(biāo)注、井下設(shè)置活動鐵門密閉、不安裝監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)等方式逃避安全監(jiān)管，長期盜采國家資源。

二是源江山煤礦違法組織生產(chǎn)。該礦在安全生產(chǎn)許可證注銷、地方政府下達(dá)停產(chǎn)指令、等待技改期間，擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、切斷主井井口視頻監(jiān)控電源，晝停夜開，僅2020年就生產(chǎn)出煤5.56萬噸。

三是源江山煤礦使用國家明令禁止的工藝，以包代管，生產(chǎn)組織混亂。該礦采用巷道式采煤，坑木支護(hù)，采掘布局混亂，多頭作業(yè)，通風(fēng)系統(tǒng)不健全，未形成2個安全出口，有的采煤工作面使用壓風(fēng)管路通風(fēng)；將井下采掘作業(yè)承包給多個私人包工隊，以包代管，僅事故區(qū)域就有3個包工隊。

四是源江山煤礦在老空水淹區(qū)域下違規(guī)開采急傾斜煤層。該礦在-500m水平61煤采掘期間，明知工作面上方采空區(qū)存在積水，仍然心懷僥幸，冒險蠻干，在老空水淹沒區(qū)域下違規(guī)開采急傾斜煤層。

五是源江山煤礦違規(guī)申領(lǐng)火工品且管理混亂。該礦明知其屬于停工停產(chǎn)待建礦井，多次借整改之名違規(guī)向耒陽市公安局民爆大隊申領(lǐng)火工品；在公安機(jī)關(guān)清繳火工品期間，擅自拆除民爆物品倉庫封條，使用火工品組織生產(chǎn)，并采取多領(lǐng)少用的方式，違規(guī)處置剩余火工品。

10

重慶永川吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大火災(zāi)事故

2020年12月4日17時17分，重慶市勝杰再生資源回收有限公司（以下簡稱勝杰回收公司）在重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司（以下簡稱吊水洞煤礦）回收設(shè)備時發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2632萬元。發(fā)生原因是，勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時，回撤人員在-85m水泵硐室內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割2#、3#水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。

主要教訓(xùn)

一是吊水洞煤礦未按上報的回撤方案組織回撤作業(yè)。上報給地方政府和有關(guān)部門的撤出井下設(shè)備報告及回撤方案中，隱瞞了已將井下回撤工作交由勝杰回收公司組織實(shí)施的事實(shí)，且上報的回撤方案中未將井下水泵列入回撤設(shè)備清單，但實(shí)際對水泵進(jìn)行了回撤。

二是勝杰回收公司不具備煤礦井下作業(yè)資質(zhì)，井下設(shè)備回撤作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進(jìn)行切割作業(yè)，在-85m水泵硐室氣割水管前，未采取措施清理或者隔離焊碴、防止飛濺掉落到存有巖層滲出油的吸水井的措施。

三是吊水洞煤礦和勝杰回收公司安全管理混亂。未落實(shí)煤礦入井檢身制度，入井人員未隨身攜帶自救器，隱患排查治理不到位。

▌來源：應(yīng)急管理部、中國消防